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書籍詳細

心電図のみかた,考え方

基礎編

心電図のみかた,考え方

杉山裕章 著

B5判 336頁

定価(本体5,400円 + 税)

ISBN978-4-498-03784-7

2013年04月発行

在庫あり

心電図の取り方や見かたが,楽しく気軽に読み進めていくにつれて自然と身に着けられる.著者自身が心電図に苦労して克服した経験があるからこそ出来る分かりやすい解説は,読者に語りかけるような会話形式で進み,実際の講義を受けているかのように頭に入ってくるだろう.ゼロから心電図を学ぶ人,どうしても苦手意識が消えない人も,きっと心電図の判読に自信を付けることができる,強くおすすめできる一冊だ.

※注釈
72頁「図7-3.QRS波の命名2」,10の図について補足説明
QQ'型とはせずSS'型とした理由:
R波より手前の“最初の”陰性波のみがQ波という点から,複数のQ波はないと考え,Q波ともS波ともつかない波を「'」を付けて表現するため.
S波を選択した(病態的には心筋梗塞などを示唆するQS型[パターン]として扱うべき).

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はじめに ─巻頭言らしきもの─
 たった今この本を手にされた皆さんは,心電図に対して様々なイメージをお持ちのことでしょう.でも,心電図が“大好き”または“得意”と感じている人はごく一部で(おそらくですが),多くの方はどちらかというと“苦手”または“何とかしたい”対象と考えているのではと想像します.『心電図のみかた,考えかた』などという大それたタイトルを打ち出した当の筆者も,ほんの数年前まで後者のような苦手意識のカタマリでした.
 “ゼロからはじめる心電図”が本書のコンセプトですが,いわゆる巻頭言めいた堅苦しい文章はやめにして,こうしたテキストを作成するに至った経緯につき,昔話をネタにお話しさせて下さい.そんな昔のことじゃないんです.時は某年11月,サービス付高齢者住宅(通称サコージュ)に隣接したクリニックで筆者が外来をしていた際に起こった話です.

 その日2人目の患者として筆者の目の前に現れたのは,83歳の小柄な女性Sさんでした.Sさんは20歳で群馬に嫁ぎ,その後約60年間にわたって農家を切り盛りしてきましたが,数カ月前にご主人を亡くされました.独居となるのを心配した娘さんの計らいで先月サコージュへやって来たというわけです.Sさんはそれまで病気らしい病気もなかったのですが,1週間前にインフルエンザ・ワクチン接種のため来院された際,収縮期230 mmHg台の高血圧を指摘されました.降圧薬が開始されましたが,その後も血圧は連日200 mmHg以上と低下の兆しを見せません.2日前の再診の際に心電図,X線や血液検査などがなされ,新たな降圧薬2剤が追加となりました.しかし,Sさんの血圧状況は好転せず,心配になった施設スタッフに付き添われながら筆者の診察日に受診されたのでした.
 「難治性高血圧かぁー,こりゃ専門医の腕が試される場面だぞ」と張り切りつつ(こういう状況でのやりがいを感じるため循環器医になった経緯もあるかもしれません).筆者の直前に診察してくれた先生は脳外科の方で,当日のカルテには「胸部X線異常なし・心電図は“左室肥大”で長期の高血圧によるものか・“ST変化”もあり心筋虚血も考慮・厳重な降圧管理が必要・ダメならβ遮断薬も追加・来週早々に受診指示・緊急時の搬送先検討」と記載されていました.
 ところが手元に来たカルテにはさまれた2日前の心電図を見た瞬間,筆者の頭に“稲妻”が走りました.なんと2:1房室ブロックで,心拍数が35/分,房室伝導した際のQRS波は左脚ブロック型のワイドな波形を示していたからです.
 完全房室ブロックなどが代表的ですが,高度の徐脈を呈した患者さんにコントロール不良な“高血圧”を生じることは循環器医ならずとも医師なら一度は経験していることでしょう.サコージュ入所後に時折140 mmHgを示す程度であった小柄な老婦人の“高血圧”は本態性ではないと予想されたのでした.

 状況は伝わったでしょうか? こんなとき,筆者は後出しジャンケンのごとく個人を責めるのが大嫌いです.第一,直近の担当医は人当たりも良く熱心で,多くの患者さんやナースからも信頼されている人だと知っていましたから.カルテも非常に丁寧で,きめ細やかな対応が目に浮かぶようです.唯一の問題は心電図診断と解釈でした.もしβ遮断薬が追加されていたら……などと考えると,最悪の場合は完全房室ブロックによる心停止などの致命的な事故を生じていたかもしれません.実際には,ご家族と相談してSさんには当日そのまま転院していただきました.その後,筆者自身がペースメーカー植込みまで担当させていただき,元気に退院されました.血圧についても,降圧剤1種しかも少量で良好なコントロールが得られるようになったのでした.
 Sさんにまつわるこの一件は,心電図を正しく読むことの難しさもさることながら,心電図に関する臨床現場の現状を象徴しているような気がします.前述の先生はおそらく丁寧に心電図に目を通されたでしょうし,そのとき心電図は“危険信号”を発していたはずです.でも,それはうまく“受信”されませんでした.実は,筆者がこうした場面に遭遇した経験は一度ではなく,ここ数年間はそのたびに漠然とした無力感を感じてきました.字面だけをとらえると生意気きわまりない勝手な表現のようですが,もちろん偉ぶる気持ちなど毛頭なく,心電図に関して感じてきた人一倍の自分の苦労を重ね合わせてそう感じているのだと思います.
 わが国では現在,どんなに小さな診療所でも心電計が常備されていて,最も普及している非侵襲検査ではないかと思います.ただ,同時に循環器医や経験ある救急医などを除いて医療スタッフの多くが苦手に思う検査の最有力候補でもあるのではないでしょうか.しかも,Sさんの例でいうβ遮断薬のように,心電図の発するメッセージをうまく読みきれずに対処をしてしまうと,予想だにしない不適切な結果を招くことにもなりかねません.そのため,“心電図=心臓=怖い=苦手”というイメージを抱く人が多いのではないでしょうか.「“あのときすでに”とミスを指摘されるのが怖いから心電図はなるべくとらないようにしている」という,心電図に関して“着信拒否”ともいえるスタイルを渋々とらざるを得ないという,“声ならぬ声”にある種の衝撃を受けた記憶もあります.
If you want something done right, you should do it yourself !
(もし君が何かをちゃんとやりたいのなら,自分でやらなきゃダメだよ!)
 これはチャールズ・M・シュルツの漫画「ピーナッツ」の一場面で,スヌーピーが放った“一言”です.どんな偉人や成功者の格言よりも,ストレートなメッセージが筆者には印象的でした.もしも,どんな人にも楽しく読めて実践的知識のたくさん入ったテキストがあれば,心電図をめぐる状況は少しでも改善し,今よりも少しだけ“ちゃんと”するんじゃないと考えてしまったのが本書を著すに至った端緒です.もちろん,世の中にそれこそ星の数ほど出版されている心電図本の業界に浅学菲才を省みない一若造が参入することが正直許されるのかと自問したときもありました.でも,今までにいくつか仕上げたドン・キホーテ的著作物の存在は,筆者のネガティブな思考を麻痺させるとともに,ほんの少しの自信を与えてくれていました.また,卒後10年の節目の年を迎えるにあたって,今までの足跡を残してみたいという自己確認の気持ちも後押ししてくれたのかもしれません.そんななか,中外医学社から「心電図の単著を書いてみませんか? 1冊丸ごと思うようにデザインして作ってもらって大丈夫です.」という依頼をいただきました.全く無名な一大学院生へのオファーに多少とまどいながらも……返事は決まっていました.
 今までにも研修医やレジデント,ナース向けの心電図講義を担当することはあったのですが,実際に一から十まで文字で書くのには予想以上のエネルギーを割かねばならず,いろいろなものを犠牲にせざるを得ませんでした.障害となる物や事(残念ながらごく一部は人にも)に遭遇しなかったと言ったら嘘になるでしょう.疑問に対して自分なりに仮説を立て,その科学的検証を行うというアカデミックな作業に該当しないという批判や中傷に心を痛めたこともありました.ただ不思議なことに,執筆時だけはすべてのイヤなことは頭の中から消えていました.むしろ,真っ白なキャンバスに自分なりの心電図判読の世界観を描き出していくエキサイティングな作業を心の底から楽しんで完成させることができました.そう,筆者は執筆がこの上なく好きなのです! 前述の世界で最も有名な犬に笑われないよう,すべて内容に一切の妥協を許さず,一方で“あれもこれも書きたい”という気持ちを抑えながら論理的な手順で話を展開させました.単著の性格上,誰かに気兼ねすることなく,最後まで自分のペースで制作できたのは幸運でした.
 このテキストを読まれる皆さんがどのようにお感じになるか,正直不安です.なるべくわかりやすく,気軽に最後まで楽しく読めるよう,筆者なりの工夫をこらしたつもりです.今から本書で心電図の勉強を始めようと思い立ったのであれば,特別な知識も準備もいりません.ただ,心電図への苦手意識を克服したい,患者さんにより良い医療を提供すべく自分が成長していきたいという気持ちがあれば十分です.もちろん,そもそも特別優秀でもない者の手ほどきですから,この1冊(そしておそらく近いうちに上梓する次の1冊)を読んだだけで,“神”のような心電図判読力がつくとは思えません.ただ,何とかして心電図に苦手意識を抱くことなく,「心電図って実は面白そうだからもうちょっとを勉強してみよう」と考え方が変わる1つのキッカケとなるのであれば,筆者が選択した“道”への後悔を軽減して余りあるのではないかと思っています.でも,少なくとも日常臨床において困らないというか,“筆者と同じくらい”の心電図解釈力は身につけていただけると信じて今後もこうした活動を続けていこうと思っています.
 東京大学附属病院心臓血管外科の小野稔教授および国立国際医療研究センター病院循環器内科科長の廣井透雄先生には御多忙の中,基礎編の推薦のことばを頂戴いたしました.ともに臨床,研究両面で尊敬申し上げている先生です.また,心拍変動解析に関連した項目の執筆をするにあたり,大阪大学大学院基礎工学研究科の清野健准教授および東京大学大学院教育学研究科の山本義春教授にご支援・ご指導を頂けたことは幸いでした.筆者の研究や執筆などで一定の形をなしたものの多くは,こうした外部の非常に優秀な先生方との良縁に恵まれてのことだと感じています.その他,筆者に心電図の面白さや奥深さとともに,めげずに勉強する機会を与えていただいた先生方,そして私の関わったすべての患者様なくして本書が世に出ることはあり得ませんでした.
 また,様々な苦労のなかでも筆者に国内最高峰の教育を与えてくれるとともに,物の考え方や1つのことを粘ってやり通すことの大切さを教えてくれた両親,さらには高校以外の学び舎を同じくし,常に切磋琢磨してきた実妹なくして今の筆者はないでしょう.最後に,遅筆な上にわがままばかり多い筆者を辛抱強く励まして下さった中外医学社の企画部鈴木真美子氏およびしつこいくらいの超大量の校正にも逐一対応してくれた編集部高橋洋一氏に感謝して,最後に書く“はじめに”を終えようと思います.さあ,『心電図のみかた,考えかた』のスタートですよっ!
       2013年1月吉日
杉山裕章

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目 次

第1章 プロローグ 
 ─不安と期待の入り混じる春─ 

第2章 勉強をはじめる前に─持っておきたい心構え─ 
 たくさん苦労しました 
 心電図が読める人とは 
 “一足飛び”を諦める 
 学習の手順 

イントロ編
第3章 刺激伝導系のはなし─本当に必要な知識のみを厳選!─ 
 “電気仕掛け”の心臓 
 活動電位の知識は不要? 
 知らない方が得? 
 まずは概観 
 刺激伝導系と不整脈 
 洞結節から房室結節まで 
 目で見る刺激伝導系 
 洞結節以外の組織の自動能 
 悪い自動能 
 房室結節 ─日本人の大発明─ 
 房室結節の役割 
 心房と心室をつなぐ唯一の関所 
 心房と心室の時間差作り 
 不整脈に対する“防波堤” 
 刺激伝導系と冠動脈 
 脚の走行 
 脚ブロック 
 [課外授業] 副伝導路とWPW症候群 
 [課外授業] 房室結節の不思議と不整脈 アドバンス 

第4章 心電図って何?─やさしい話からはじめよう─ 
 心電波形の表すもの 
 心電図記録の仕方 
 どこの方向から眺めるのか? ─12誘導の意味─ 
 肢誘導・胸部誘導と心臓の切断面 
 肢誘導を知ろう 
 円座標軸とI・II・III誘導 
 aV誘導の場所
 胸部誘導を知ろう 
 方向性でグループ分け 
 [課外授業] 肢誘導の原理も不要? 

第5章 各波形の意味と表示ルール─心電図の世界の“お約束”を知る─ 
 実際の波形を眺めよう 
 3つの波が意味するもの 
 T波は忠実な家来 
 洞結節や房室結節は? 
 波形表示ルール? 
 波形表示ルール? 
 [課外授業] 心電図はなぜP波から? 

第6章 標準的な心電図記録スタイル─方眼用紙に親しもう─ 
 標準的な心電図記録法 
 チャンネル 
 キャリブレーション 
 “1/2縮尺”心電図 
 余計な加工はケガのもと 

第7章 QRS波の命名法─“名付け親”になろう─ 
 QRS波の呼び方ルール 
 電位の基準点ーT-Pラインー 
 P波が動いたら 
 QRS命名法 
 波が小さければ小文字で 
 実例でやってみよう 
 少しだけレベル・アップ 
 練習問題 

スクリーニング編
第8章 心電図を読む手順─1つ1つを着実に─ 
 “秘密の呪文”登場 
 心拍数の計算(R-1) 
 次に調律診断(R-2) 
 電気軸なんて恐れるな(E) 
 波形の並び(AL) 
 異常Q波(Q-1) 
 QRS波の“寸法”チェック(Q-2) 
 ST部分の上下 
 T波は軽く 
 間隔チェック 
 “じっくり”読みは後半で 
 不整脈は別の機会に 
 [課外授業] 忘れられない1枚─初心に帰らせてくれる心電図─ 

第9章 必殺!心拍数計算法1─とっておきの方法を伝授─ 
 心拍数とは? 
 計算するんです 
 頻脈と徐脈 
 QRS波の間隔を確認 
 R-R間隔がイレギュラーな場合
 マスと目盛り 
 心電図用紙を眺めると 
 1目盛りは何秒? 
 オン・ザ・ラインを探せ! 
 心拍数の計算法1─マス目ぴったりなら瞬殺─ 
 理由が必要ですか? 
 心拍数の計算法2─R-R間隔がマスぴったりでない場合─ 
 練習してみよう
 種あかし 
 練習問題 
 心拍数の計算法3─頻脈時には数拍まとめて─
 早速やってみよう 
 オン・ザ・ラインがないとき 
 [課外授業] 頻脈と頻拍の違い 
 [課外授業] 神秘!心拍変動─私たちに潜む謎の暗号を解き明かせ─ アドバンス 

第10章 必殺!心拍数計算法2─イレギュラーでも大丈夫─
 イレギュラーなR-R間隔に挑む
 心房細動以外でも 
 検脈と同じ原理 
 5秒×2のカラクリ
 R-R間隔がイレギュラーな場合の心拍数
 心房細動のときの心拍数の呼び方
 さっそく実践 
 心房細動以外でも使ってみよう 
 心房心拍数 
 全部この方式じゃダメ? 
 [課外授業] “定型外”心電図での心拍数計算法 

第11章 洞調律の判定─クリアカットな基準で診断しよう─
 調律って何? 
 心電図での判定のしかた
 洞調律におけるP波の極性 
 異所性心房調律
 心拍数で洞調律を分類 
 洞性不整脈も知っておこう
 変動の理由は正常呼吸 
 [課外授業] 洞性不整脈あれこれ 
 [課外授業] 洞性不整脈とHeart Rate Turbulence アドバンス

第12章 電気軸の攻略─チェックは一瞬ですませよう─
 気軽にとらえる電気軸 
 肢誘導“座標”の再確認 
 正常な電気の流れ
 矢印Xを2つに分解
 電気軸は推定するもの
 一番大きな波に注目せよ
 電気軸の正常範囲 
 I誘導とII誘導の向きで分類
 左か右かわからなくなったら 
 II誘導それともaVF誘導?
 “どっちつかず”対策 
 電気軸診断チャート
 右軸偏位は時に貴重 
 左軸偏位はイマイチ 
 最後に実践!
 [課外授業] P波の電気軸?─実はチェック済み─

第13章 波形の配列チェック1─P波の存在を意識して─
 波形の並びの確認って? 
 とにかくP波!
 まずT波 
 “安全地帯”を利用せよ 
 P波探しの実例
 隠れP波を探せ
 デバイダーは便利
 QRS波に埋もれている場合
 P波とQRS波との関係
 やってみよう 
 不整脈スクリーニング法 

第14章 波形の配列チェック2─イレギュラーな不整脈を斬る─
 イレギュラーなR-R間隔を見たとき
 期外収縮とは 
 心臓の中で起きていること 
 期外収縮は気にしない
 名称に関して
 期外収縮の心電図
 心房細動とは 
 心房細動の診断 
 “弟分”の心房粗動 
 “その他”の考え方 
 [課外授業] “第3の”期外収縮
 [課外授業] f波の命名者ルイス

第15章 QRS波のチェック1─異常Q波を見逃すな─
 正常なQ波 
 中隔性q波の特徴 
 異常Q波の意義 
 異常Q波のポイント 
 存在自体がアウト
 幅と深さの基準 
 深さ基準いろいろ
 aVR誘導は相手にしない 
 グループを意識して 
 III誘導やaVL誘導に惑わされるな 
 まとめと練習問題 
 [課外授業] 中隔性q波のワケ─胸部誘導のQRS波の成り立ちまで─

第16章 QRS波のチェック2─QRS波の身長に注目─
 QRS波の寸法チェック 
 高さのチェック順(3段階) 
 胸部誘導のR波の増高
 R波の増高不良
 別の応用もあるぞ
 R波の増高不良で考えること
 移行帯って何? 
 移行帯の異常 
 実例で確認しよう 
 回転を見て考えること 
 QRS波が高すぎる場合 
 高電位差の診断基準 
 よく見りゃ左側グループ誘導ですね 
 残るは有名な基準
 QRS波が低すぎる場合 
 低電位差を見て考えること
 [課外授業] R波の増高不良は無意味? 

第17章 QRS波のチェック1─QSR波のウエストはどう?─
 QRS幅の異常 
 心室内伝導障害と脚ブロック
 QRS幅の正常と異常 
 QRS幅の計測の実際 

第18章 目でなぞるST偏位─いつも虚血性じゃないぞ─
 どこがST部分? 
 ST計測の基準点 
 ST偏位とチェック法 
 V1─V3誘導の特殊性 
 ホンモノなら怖い 
 早期再分極症候群
 一部では病的? 
 ST上昇の臨床的意義 
 ST低下の拾い上げ 
 ST低下の病的意義と冠動脈硬化症
 冠動脈狭窄と心筋虚血
 すべてのST変化が虚血性ではない 
 安静時ST低下の多くは心筋虚血じゃない
 [課外授業] もう1つのST計測基準

第19章 T波の向きと高さ─アッサリつき合う方が良い!?─
 T波の種類 
 T波の向きあれこれ 
 陰性T波に思う
 陽性T波の異常の考え方
 低すぎるT波(平低T波) 
 平低T波をどう考えるか 

第20章 間隔を調べよう─“目で測る”習慣を身につけよう─
 何を測るのか 
 どこを測るべき? 
 PRかPQか?
 PR短縮はなぜ起きる?
 WPW症候群と発作性上室性頻拍
 PR延長は単純 
 QT間隔とはどこぞや
 本音を言うと 
 QT間隔がやっかいな理由 
 肩の力を抜いて接する 
 [課外授業] PR短縮のみならどうする? アドバンス 

第21章 エピローグ─基礎編を終えて─
 ─夕暮れの医局にてコーヒー片手に─ 

索引    

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心電図のみかた,考え方
   定価5,832円(本体5,400円 + 税)
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